Bolesny bark to niejednoznaczne, dość ogólnikowe określenie na dolegliwości bólowe barku. Pod tą nazwą mogą kryć się odmienne jednostki chorobowe. Nie każdy ból barku wiąże się z tą samą przyczyną i tym samym leczeniem.

Pod nazwą bolesny bark kryje się:

• konflikt podbarkowy,
• uszkodzenie stożka rotatorów,
• artroza stawu barkowo-obojczykowego
• artroza stawu ramienno-łopatkowego
• uszkodzenia obrąbka stawowego typu SLAP,
• zapalenie, uszkodzenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego,
• zespół górnego otworu klatki piersiowej,
• i inne.

Niezmiernie istotna jest właściwie przeprowadzona diagnostyka, prawidłowe rozpoznanie, a w następnej kolejności dostosowana terapia. Leczenie operacyjne nie zawsze jest konieczne. Odpowiednia rehabilitacja, leczenie farmakologiczne często prowadzą do osiągnięcia zadowalających wyników. W przypadku nieskuteczności leczenia nieoperacyjnego lub pierwotnych wskazań zabieg operacyjny daje szansę na zniwelowanie dolegliwości bólowych i przywrócenie sprawności barku.

Staw ramienny jest stawem kulistym: głowę stawową tworzy głowa kości ramiennej, która wpasowuje się w płytką panewkę stawową na łopatce. W anatomii stawu barkowego możemy wyróżnić pomiędzy głową kości ramiennej, a wyrostkiem barkowym łopatki i więzadłem kruczo-barkowym niewielką przestrzeń, w której znajdują się ścięgna mięśni stożka rotatorów. Są to mięśnie, które m.in.umożliwiają ruchy rotacyjne ramienia oraz zgięcie i odwiedzenie w stawie ramiennym. Pomiędzy warstwą mięśniową, a wyrostkiem barkowym znajduje się tzw. kaletka podbarkowo-podnaramienna, czyli niewielki zbiornik płynu zapewniający właściwy „poślizg” dwóch powierzchni względem siebie. W warunkach prawidłowych, gdy przestrzeń ta jest odpowiednio duża, głowa kości ramiennej wraz z przylegającymi ścięgnami stożka rotatorów ślizga się pod wyrostkiem barkowym łopatki bez przeszkód podczas ruchów kończyny. Konflikt podbarkowy jest prawdopodobnie najczęstszą przyczyną dolegliwości bólowych barku. Źródłem bólu jest ucisk na struktury przestrzeni podbarkowej i lub stan zapalny kaletki podbarkowo-podnaramiennej.

W sytuacji patologicznej dochodzi do zmniejszenia przestrzeni podbarkowej i powstania tzw. konfliktu podbarkowego. Wśród przyczyn zwężenia przestrzeni podbarkowej wymienia się zachwianie równowagi mięśniowej pomiędzy mięśniami obręczy barkowej. Powoduje ona migrację głowy kości ramiennej w kierunku wyrostka barkowego. Innym powodem zwężenia jest deformacja krawędzi wyrostka barkowego z jego zagięciem ku dołowi, zmiany zwyrodnieniowe, pogrubienie i zwapnienie więzadła kruczo-barkowego, czy wreszcie brak zrostu między poszczególnymi jądrami kostnienia wyrostka barkowego (os acromiale).

Najczęściej występujące objawy konfliktu podbarkowego to ból który lokalizuje się w bliższej części ramienia, ból często występuje w nocy, budząc chorego ze snu. Ból pojawia się podczas ruchów, w czasie czynnego oraz biernego zgięcia i odwiedzenia z rotacją wewnętrzną.
Potwierdzeniem rozpoznania klinicznego są wyniki badań RTG, USG i MR.

Bardzo istotnym elementem leczenia konfliktu podbarkowego jest odpowiednio prowadzona fizjoterapia, ćwiczenia które pozwolą odzyskać pacjentowi równowagę mięśniową. W niewielkich dolegliwościach leczeniem wspomagającym są leki p/bólowe. Pomocne w likwidowaniu ostrego bólu i przerwaniu tzw. błędnego koła są iniekcje sterydowe do kaletki podbarkowo-podnaramiennej, wykonywane pod kontrolą usg. Należy jednak zachować szczególną ostrożność ze względu na szereg efektów ubocznych i niekorzystnego działania sterydów na chrząstkę stawową. W przypadku gdy przyczyną zapalenia kaletki podbarkowej jest nieprawidłowo zbudowany wyrostek barkowy łopatki (wyrostek o kształcie haczykowatym), znaczny przerost kaletki podbarkowo-podnaramiennej lub brak skuteczności leczenia nieoperacyjnego, konieczna jest interwencja chirurgiczna. Zabieg operacyjny wykonywany jest artroskopowo i polega na usunięciu zrostów wewnątrz kaletki oraz jej przerośniętej części, ewentualnie nadbudowy kostnej wyrostka barkowego.

Pierścień (stożek, mankiet) rotatorów, tworzą cztery mięśnie obręczy barkowej: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, podłopatkowy i obły mniejszy. Spełniają one istotną funkcję polegającą na dynamicznej stabilizacji głowy kości ramiennej w panewce, co umożliwiają prawidłową pracę barku. Mięśnie pierścienia rotatorów odpowiadają również za odwodzenie i ruchy rotacyjne ramienia. Do uszkodzenia ścięgien mięśni stożka rotatorów może dojść w wyniku urazu lub sumy wielu mikrouszkodzeń czyli zmian degeneracyjnych w ścięgnie lub jego przyczepie. Powtarzanie wielokrotne tych samych czynności, praca z uniesionym do góry rękoma np. malarze, murarze, elektrycy itd. może prowadzić do rozwoju zmian degeneracyjnych w ścięgnach mięśni stożka rotatorów. Narażeni są również sportowcy uprawiający sporty zmuszające do częstego wysokiego ustawiania ramienia lub wykonywania rzutów tj. siatkówka, tenis, pływanie, piłka ręczna. Zaprzestanie wysiłku fizycznego, zmiana wykonywanych ćwiczeń powoduje zanik masy mięśniowej. Prowadzi to często do zaburzenia równowagi mięśniowej pomiędzy poszczególnymi grupami mięśni obręczy barkowej, a ostatecznie nieprawidłowej pracy głowy kości ramiennej w panewce stawu, rozwoju konfliktu podbarkowego i uszkodzenia ścięgien stożka rotatorów.

Wśród objawów uszkodzenia stożka rotatorów należy wymienić:

• ból i ograniczenie ruchomości w stawie;
• dolegliwości bólowe barku nasilające się w czasie aktywności fizycznej;
• bóle towarzyszące specyficznym czynnościom, zwłaszcza uniesieniu ramienia do góry, np. sięganie na wysoką półkę, praca z rękami uniesionymi;
• dolegliwości nocne, które lokalizują się najczęściej w połowie ramienia, przez co chory nie wiąże objawów z chorobą barku,
• bólom często towarzyszy osłabienie siły ramienia lub ograniczenie ruchomości;
• czasami występują trzeszczenia i przeskakiwanie w barku.

Do postawienia prawidłowej diagnozy niezbędne jest prawidłowo przeprowadzone badanie lekarskie, uzupełnione o badania obrazowe: RTG, USG lub MRI

Leczenie stożka rotatorów
Celem każdego leczenia jest zmniejszenie bólu i przywrócenie sprawności. Istnieje kilka możliwości leczenia zerwania pierścienia rotatorów, a wybór najlepszej opcji zależy od specyfiki danego przypadku. Podczas planowania leczenia należy wziąć pod uwagę wiek pacjenta, poziom aktywności, ogólny stan zdrowia i rodzaj zerwania.
W niektórych typach uszkodzeń znajduje zastosowanie leczenie nieoperacyjne, które może przynieść ulgę. Obejmuje ono odpoczynek, unieruchomienie barku, modyfikację czynności życiowych, program ćwiczeń wzmacniający odpowiednie grupy mięśni obręczy barkowej, leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Warto rozważyć leczenie biologiczne: terapia osoczem bogatopłytkowym lub komórkami macierzystymi. Leczenie to jest zalecane przy umiarkowanych dolegliwościach i niewielkich uszkodzeniach lub w przypadku p/wskazań do zabiegu operacyjnego.

W przypadku leczenia zarówno nieoperacyjnego jak i po zabiegu operacyjnym ważną kwestią jest umiejętnie poprowadzona rehabilitacja pod okiem doświadczonego fizjoterapeuty. Rehabilitacja w początkowym procesie leczenia ma na celu złagodzenie bólu i wzmocnienie mięśni, które nie są uszkodzone, odciążając tym samym uszkodzone tkanki. Terapeuta edukuje pacjenta, ostrzega które ruchy są niekorzystne i powoli wprowadza odpowiednie ćwiczenia. Osoby po zabiegu rozpoczynają natomiast usprawnianie w kolejnej dobie, aby jak najszybciej przywrócić ruchomość w operowanym stawie. Początkowo bazuje się na ćwiczeniach biernych stawu barkowego, wspomaganych przez drugą rękę pacjenta lub terapeutę. Warto jest schładzać bark okładami z lodu. Kolejnym etapem są ćwiczenia czynne, ale nadal ważne jest aby nie przeciążyć ramienia. W dalszych etapach wdrażane są ćwiczenia z lekkim oporem, wzmacniające mięśnie.

Operacja stożka rotatorów wskazana jest w ostrym urazowym uszkodzeniu, w stanach znacznych dolegliwości bólowych, upośledzenia funkcji barku lub w przypadku braku skuteczności leczenia nieoperacyjnego. Celem operacji jest naprawa uszkodzonych ścięgien lub odtworzenie ich funkcji poprzez transfery mięśniowe.

Techniki operacyjne stożka rotatorów

Rekonstrukcja otwarta (open lub mini-open), wykonywana przez kilkucentymetrowe nacięcie okolicy naramiennej, w celu bezpośredniego dostępu do pierwotnego pola przyczepu uszkodzonych ścięgien. Technika ta jest preferowana gdy nie jest możliwe zastosowanie techniki artroskopowej.
Artroskopia, umożliwia wgląd do stawu przez wprowadzoną do niego kamerę i wykonanie szwu ścięgien obserwując operowaną okolicę na monitorze telewizyjnym. Zaletą tego typu zabiegu jest mała inwazyjność, umożliwiająca szybszą rekonwalescencję i wcześniejsze rozpoczęcie rehabilitacji pacjenta.

Niestabilność stawu ramiennego to nawracające zwichnięcia lub podwichnięcia stawu ramiennego z subiektywnym uczuciem niepewności w tym stawie określane jest „ucieczki barku”. Przewlekła niestabilność barku to powtarzające się kolejne zwichnięcia, która powstaje w wyniku pierwszorazowego zwichnięcia, po którym tkanki stawu nie wygoiły się prawidłowo. Na stabilność stawu wpływ ma wiele składowych: prawidłowy kształt kości tworzących staw, obrąbek stawowy, torebka stawowa z więzadłami oraz mięśnie otaczające staw. Nieprawidłowa budowa, uszkodzenie, rozciągnięcie, któregokolwiek z wymienionych elementów mogą prowadzić do rozwinięcia się niestabilności barkowego.

Objawy niestabilności to m.in.

• obawa przed wykonaniem pewnych ruchów, np. Jednoczesnego odwiedzenia i rotacji zewnętrznej,
• powtarzające się zwichnięcia lub podwichnięcia stawu, które niekiedy pacjent sam potrafi nastawić, przez co je bagatelizuje,
• objawy bólowe, zwłaszcza przy zwichniętym stawie,
• przeskakiwanie, „kliknięcia” w stawie,

Rozpoznanie stawiane jest na podstawie badania ortopedycznego, odpowiednich testów oraz badań dodatkowych, tj, rtg, usg, TK i MR.
Wskazaniem do leczenia nieoperacyjnego jest najczęściej niestabilność na podłożu nieurazowym , w wyniku tzw. Wiotkości stawowej, często wrodzona, uwarunkowana genetycznie. W/w niestabilności najczęściej nie towarzyszą dolegliwości bólowe, a chory potrafi samoistnie reponować staw. Leczenie nieoperacyjne polega na edukacji pacjenta, modyfikacji aktywności fizycznej i rehabilitacji.
Najczęstszą przyczyną powstawania niestabilności jest uraz, czyli zwichnięcie stawu ramiennego. W wyniku urazu dochodzi do rozerwania torebki stawowej i przemieszczenia się głowy kości ramiennej. Zwichnięciu, może towarzyszyć uszkodzenie Bankarta – oderwanie obrąbka stawowego od panewki, złamanie panewki kostnej, uszkodzenie Hilla-Sachsa – złamanie tylnej powierzchni stawowej głowy kości ramiennej.

Wskazania do zabiegu operacyjnego w przypadku pierwszorazowego zwichnięcia są ograniczone najczęściej do urazów z rozległym złamaniem panewki lub głowy kości ramiennej. Najczęstszym wskazaniem jest niestabilność przewlekła. Zabieg operacyjny można przeprowadzić metodą artroskopową lub metodą klasyczną, „na otwarto”. Po zabiegu chirurgicznym operowana kończyna unieruchamiana jest w ortezie. Następnie od pierwszych dni po zabiegu operowany staw i kończyna poddawane są rehabilitacji. Po upływie ok. 12 tygodni pacjenci odzyskują znaczą sprawność i mogą już wykonywać ćwiczenia siłowe.

Uszkodzenie obrąbka stawowego typu SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior) jest to uszkodzenie górnej i przednio-tylnej części obrąbka stawowego, które najczęściej wiąże się z uszkodzeniem przyczepu ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego do panewki. Uszkodzenia tego typu najczęściej możemy podzielić na zwyrodnieniowe, które powstają na skutek sumowania się mniejszych urazów oraz uszkodzenia urazowe. Te ostatnie często dotyczą sportowców, którzy wykonują powtarzalne rzuty kończyną górną. W zależności od klasyfikacji wyróżniamy kilka podtypów uszkodzenia SLAP. Część z nich możemy leczyć nieoperacyjnie, inne wymagają interwencji chirurgicznej.

Częste objawy:

• Ból barku i/lub ramienia powiązany z unoszeniem ramienia ponad głowę lub leżeniem na chorym boku,
• Pacjent, może odczuwać przeskakiwanie, blokowanie czy trzeszczenie,
• Chorzy mogą odczuwać przeszywający ból połączony z utratą kontroli nad kończyną, w trakcie ruchów rotacji zewnętrznej i odwiedzenia;

Rozpoznanie uszkodzenia SLAP stawiane jest na podstawie badania lekarskiego oraz badań dodatkowych, z których najcenniejsze jest badanie artroMR.
Leczenie uszkodzeń typu SLAP zależy od rodzaju uszkodzenia, towarzyszących objawów i oczekiwań chorego.leczenie operacyjne polega na artroskopowym oczyszczeniu luźnych fragmentów obrąbka, ponownego przytwierdzenia do kostnej panewki za pomocą specjalistycznych implantów lub niekiedy wykonaniu tenotomii i tenodezy uszkodzonego ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego.

Złamania odcinka bliższego kości ramiennej często dotyczą osób w starszym wieku. Nierzadko są to złamania niskoenergetyczne, a ich przyczyną jest osteoporoza. Złamania mogą dwu lub wielofragmentowe, przemieszczone i nieprzemieszczone. Mogą dotyczyć głowy kości ramiennej lub tylko jej fragmentów, tzw. guzków.

Objawy są typowe dla złamania:

• ból,
• ograniczenie ruchomości,
• obrzęk barku lub w późniejszym okresie krwiak podskórny,

Rzadko złamaniom bliższego końca kości ramiennej towarzyszą objawy neurologiczne uszkodzenia splotu ramiennego lub objawy niedokrwienia i uszkodzenia naczyń krwionośnych.
Najczęstszą przyczyną złamań osteoporotycznych są upadki z własnej wysokości na kończynę górną. Inną przyczyną złamania końca bliższego kości ramiennej mogą być upadki z wysokości lub wypadki komunikacyjne.

Leczenie złamań końca bliższego kości ramiennej powinno być indywidualizowane i dostosowane do morfologii złamania oraz stanu ogólnego chorego, jego potrzeb i oczekiwań. Często leczeniem z wyboru jest leczenie nieoperacyjne polegające na unieruchomieniu złamanej kończyny w ortezie odwiedzeniowej lub op. Desault’a. W przypadkach trudnych z dużym przemieszczeniem odłamów koniczne jest stosowanie leczenia operacyjnego, które polega na zespoleniu złamania lub niekiedy założeniu endoprotezy.

Są to zespoły bólowe, często o charakterze przewlekłym, zlokalizowane w przyczepie bliższym ścięgien mięśni prostowników nadgarstka (łokieć tenisisty) lub zginaczy nadgarstka (łokieć golfisty) w okolicy nadkłykci kości ramiennej. Choroba okolicy przyczepu mięśni i ścięgien do kości zwana jest entezopatią. Entezopatia mięśni prostowników/zginaczy nadgarstka cechuje się uporczywymi bólami okolicy łokcia, szczególnie podczas ruchów nadgarstka i miejscowego ucisku. Ból znacznie utrudnia wykonywanie nawet codziennych czynności. Choroba zdecydowanie częściej występuje u osób po 35r.z. Dotyczy zarówno osób pracujących ciężko fizycznie jak i tych którzy wykonują często powtarzalne ruchy, wymagające usztywnienia nadgarstka i zaangażowania prostowników/zginaczy nadgarstka i palców.

Leczenie pacjentów z zespołem bólowym o charakterze łokcia tenisisty/golfisty można podzielić na zachowawcze i operacyjne. Postępowanie operacyjne powinno być zarezerwowane tylko i wyłącznie dla pacjentów, u których objawy charakteryzują się dużym natężeniem, a zastosowane leczenie nieoperacyjne nie przyniosło rezultatu.

W leczeniu stosuje się odciążenie kończyny, niesteroidowe leki przeciwzapalne, ortezy stawu łokciowego i nadgarstka, zabiegi fizykoterapeutyczne (ultradźwięki, falę uderzeniową, laser wysokoenergetyczny), masaż i mobilizacje oraz iniekcje sterydowe. Dobre wyniki wykazuje zastosowanie osocza bogatopłytkowego (PRP). Leczenie preparatem PRP polega na jedno lub kilkukrotnej iniekcji autologicznych płytek krwi w miejsce uszkodzenia przyczepu. Dzięki zawartym w płytkach krwi naturalnym czynnikom pobudzającym naprawę i odbudowę uszkodzonych tkanek, uzyskujemy poprawę bądź trwałe zniesienie dolegliwości bólowych. Leczenie PRP jest leczeniem wspomagającym naturalne procesy naprawcze, do przebiegu których istotne jest zniesienie czynników inicjuących uszkodzenie. Polega to na wprowadzeniu modyfikacji codziennych czynności, stylu pracy, odpowiednio dobranych narzędzi, odpoczynku itp. Niekiedy zaleca się całkowite unieruchomienie leczonej kończyny na okres kilku tygodni.

Przyczyną zespołu cieśni kanału nadgarstka jest najczęściej zwyrodnienie lub obrzęk zapalny tkanek otaczających nerw pośrodkowy, co w ograniczonej przestrzeni kanału powoduje jego uciśnięcie, obrzęk i zwyrodnienie. Zespół cieśni nadgarstka może być wywołany przez uraz lub uszkodzenie stawów związane z reumatoidalnym zapaleniem stawów czy inną chorobą reumatyczną. Często obrzęk i ucisk nerwu wywołane są przez ciągłą pracę rękami z dużym napięciem w wymuszonej pozycji.

Zwiększona objętość tkanek miękkich kanału nadgarstka przy ograniczonej przestrzeni prowadzą do ucisku, niszcząc delikatną strukturę nerwu pośrodkowego. Powoduje to ból i parestezje, czyli odczucia o charakterze mrowienia, drętwienia lub kłucia, najczęściej w obrębie trzech pierwszych palców ręki. Dochodzi do zmniejszenia się siły chwytu, a utrzymywane w ręku przedmioty wypadają niespodziewanie. Utrudnione jest zamknięcie dłoni w pięść, a precyzja ruchów bardzo ograniczona.
Interwencja chirurgiczna polega na wykonaniu nacięcia skóry w okolicy troczka zginaczy, rozwarstwieniu tkanek, aż do uwidocznienia samego troczka. Następnie przecina się troczek lub (znacznie rzadziej) wykonuje Z-cięcie, które pozwala na wydłużenie troczka
bez przerywania jego ciągłości. Zabieg najczęściej kończy się ostrzyknięciem okolicy osłonki nerwu lekiem miejscowo znieczulającym.